【별지 제1호 서식】
신고서
접수일자			접수번호					처리기간	일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 청주대학교총장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제4호 서식】
신분 공개 동의여부 확인서
신고자	성명			주민등록번호
	주소
	연락처
공익신고	제목
	접수일자				접수번호
1
신분 공개 동의여부	1. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사·확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 수사기관의 수사과정 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되어 수사기관에서 수사하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의
위 신고자 본인은 인적사항 등 신분 공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 청주대학교총장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제5호 서식】
대표신고자 선정서
대표신고자		성명					주민등록번호
		주소
		연락처
공익신고		제목
		접수일자						접수번호
아래의 신고자들은 공익신고 접수에 대하여 위 사람을 대표신고자로 선정하고 신고사항 처리결과 통보 수령 등 공익신고 처리에 관한 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 신고자 : 등 명 청주대학교총장 귀하
선정자 명단
연번	성명		주민등록번호			주소(연락처)					서명 또는 날인
첨부서류
1. 대표신고자의 신분증 사본 2. 선정자들의 신분증 사본
작성방법
1. 앞쪽의 선정자 명단이 부족한 경우 별지로 선정자 명단을 작성하여 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제7호 서식】

공익신고자 보호ㆍ보상제도 운영 안내문

□ 공익신고자 보호제도

○ 공익신고자의 신분비밀을 보장합니다.

- 공익신고자 또는 협조자의 인적사항 등은 공개되지 않습니다. 공익신고자등의 동의 없이 공개한 자에게는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이 부과됩니다.

○ 공익신고등을 이유로 신분상 불이익조치가 금지됩니다.

- 공익신고자등은 공익신고등을 이유로 신분상ㆍ인사상ㆍ경제적 불이익을 받지 않으며, 불이익조치를 한 자에게는 3년 이하의 징역 또는 3천만원이하의 벌금이 부과됩니다.

○ 공익신고자등은 신변보호조치를 위원회에 요청할 수 있습니다.

- 공익신고자등과 그 친족ㆍ동거인이 공익신고등을 이유로 생명ㆍ신체에 중대한 위해를 입었거나 입을 우려가 명백한 경우 위원회에 신변보호조치를 요청할 수 있습니다.

○ 공익신고자등의 위법행위에 대한 책임이 감경될 수 있습니다.

- 공익신고등과 관련하여 공익신고자등의 위법행위가 발견된 경우, 그 형벌, 징계 및 불리한 행정처분이 감경되거나 면제될 수 있습니다.

- 신고 내용에 직무상 비밀이 포함된 경우에도 직무상 비밀준수의무를 위반하지 아니한 것으로 보며, 신고와 관련한 형사 및 징계 책임을 감면받을 수 있습니다.

□ 공익신고자 보상제도

구 분	지급 대상자	지 급 요 건
보상금	내부 공익신고자	국가ㆍ지방자치단체에 직접적인 수입의 회복 또는 증대가 있는 경우(100만원 초과하는 벌금, 과징금 등)
포상금	공익신고자	현저히 국가 및 지방자치단체에 재산상 이익을 가져오거나 손실을 방지한 경우 또는 공익의 증진을 가져온 경우
구조금	공익신고자	공익신고등으로 인하여 치료, 이사, 쟁송, 임금손실 등 피해를 받았거나 비용을 지출한 경우

☆ 내부 공익신고자 : 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등에 소속되어 근무하거나 근무하였던 자, 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등과 공사ㆍ용역계약 또는 그 밖의 계약에 따라 업무를 수행하거나 수행하였던 자 등

※ 각급기관에서 지급받은 보·포상금이  ｢공익신고자 보호법 시행령｣에 따른 보상금 지급 기준보다 적을 경우 국민권익위원회에 보상금 차액 지급을 신청할 수 있습니다.

보다 자세한 내용은 ｢청렴포털_부패공익신고｣(www.clean.go.kr)를 참조하거나 아래의 번호로 상담하시기 바랍니다.

☎ 국번 없이 1398, 110

【별지 제8호 서식】

공익신고 사항 처리절차 유의사항

■ 우리 기관에서 이송한 공익신고 사항 처리시 유의하여야 할 사항을 아래와 같이 안내하오니 관련 사항을 준수하여 공익신고가 적정하고 원활하게 처리될 수 있도록 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

※ 공익신고자등의 비밀보장 및 피신고자 보호(공익신고자 보호법 제10조 제5항, 제12조 제1항) 관련 규정을 위반할 경우 공익신고자 보호법에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받습니다.

1. 공익신고자등의 비밀보장

◦ 조사기관등은 조사 중이거나 조사종료 후에도 공익신고자 보호를 위하여 다음 사항에 대하여 조치를 취하여야 합니다.(법 제12조 제1항)

가. 공익신고자의 동의 없이 그 신분을 밝히거나 암시하여서는 아니됨

나. 공익신고자가 신고를 이유로 피해를 입거나 입을 우려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있는 경우에는 조사 및 형사절차에서 ｢특정범죄신고자 등 보호법｣ 제7조(인적 사항의 기재생략) 및 제9조(신원관리카드의 열람) 내지 제12조(소송진행의 협의등)의 규정을 준용하여야 함

다. “나”에 의하여 보호되고 있다는 사실을 다른 사람에게 알려주거나 공개 또는 보도하여서는 아니됨

◦ 공익신고자등이 동의한 경우에도 신고자의 인적사항등의 공개는 조사·수사를 위하여 필요한 범위로 한정해야 합니다.

2. 공익신고 처리 시 피신고자 보호

◦ 공익신고에 대한 조사 결과 공익침해행위가 발견되기 전에는 피신고자의 인적사항 등을 포함한 신고 내용을 공개해서는 아니 됩니다.(법 제10조 제5항)

【별지 제9호 서식】
공익신고 조사·처리결과에 대한 이의신청서
접수번호			접수일자		처리일자
신고제목
처리결과
결과통보일
신고자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연락처
이의신청 이 유
공익신고사항에 대한 귀 기관의 처리결과에 대하여 아래와 같은 이유로 이의신청합니다. 20 년 월 일 신고자 (인) 청주대학교총장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]